……………………, dnia……
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany …………………………………………………………………………………
zamieszkały w ………………………………………………………………………………………
legitymujący się dowodem osobistym nr …………………………… wydanym w dniu
…………………………………………… przez …………………………………… będąc
(współ)*właścicielem działki nr ew. ………………………………………….położonej w
……………………………………………………… przy ul. ……………………………………
niniejszym
wyrażam zgodę
Panu/i* ……………………………………………………………………………………………zamieszkałemu w ………………………………………………………………………………… legitymujący się dowodem osobistym nr. ……………………………………… wydanym w dniu …………………………………………………… przez ………………………………………… - na to by był (współ)*inwestorem budowy budynku: …………………………………………………………………… wraz z przyłączami na w/w działce.
………………………………
data i podpis
* - niepotrzebne skreślić
brak ocen
