………………… dnia, …………………
……………………………………
imię i nazwisko
……………………………………
adres
……………………………………
Starosta wykonujący zadania
z zakresu administracji rządowej
……………………………………
Zwracam się z prośbą o zwrot wywłaszczonej nieruchomości
Zwracam się z prośbą o zwrot wywłaszczonej nieruchomości oznaczonej nr… ……
położonej w …………………………… przy ul… …………………………………
Nieruchomość została wywłaszczona na rzecz Skarbu Państwa decyzją o wywłaszczeniu nieruchomości i odszkodowaniu nr ……………………………(aktem notarialnym Rep… Nr …………………) i do dnia dzisiejszego nie została zabudowana I zagospodarowana zgodnie z celem wywłaszczenia…
…………………………
podpis