……………… dnia ………………
……………………………
Wnioskodawca
…………………………
…………………………
Do Wydziału Urbanistyki
i Administracji Budowlanej
Urząd Miasta ……………………
ul………………………………………
WNIOSEK
o zgodę na odstępstwo od przepisów techniczno – budowlanych
Inwestor:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres
na podstawie art. 9 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane ( Dz.U. z 2006 r. Nr 133, poz. 935) zwracam się
o wyrażenie zgody na odstępstwo od przepisów techniczno– budowlanych:
................................................................................................................
podać o jakie przepisy chodzi i uzasadnić swoją prośbę
................................................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Załączniki:
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
.....................................
podpis wnioskodawcy