Wniosek o przyjęcie zgłoszenia na wykonanie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę

                                                                         ...................  dnia .................

.....................................

.....................................

                                                               Wydział Architektury, Budownictwa
                                                               i Gospodarki Przestrzennej
                                                               Urzędu Miejskiego ....................

Wniosek o przyjęcie zgłoszenia na wykonanie robót budowlanych
 nie wymagających uzyskania pozwolenia na budowę

Zgodnie z art. 30 ustawy z 7 lipca 1994r. – Prawo Budowlane  (Dz. U. Nr 89 poz. 414 z późniejszymi zmianami)

Zawiadamiam, że zamierzam przystąpić do budowy …………………………………………………………………………………………………………

w …………………………………………………………………………………… na nieruchomości nr ew. działki
położonej przy ulicy ……………………………………………………………………………………………
stanowiącej własność ……………………………………………………………………

Termin rozpoczęcia robót ………………………………………………………………
 

Do zgłoszenia załączam:
1. Dowód stwierdzający prawo dysponowania nieruchomością
2. Opis robót budowlanych  (z określeniem rodzaju robót, zakresu i sposobu wykonania robót)
3. Rysunki  tj. rozwinięcia, przekroje i rzuty
4. Szkic sytuacyjny na mapie zasadniczej  w skali ................. stanowiący integralną część niniejszego zgłoszenia
5.  Uzgodnienia wymagane przepisami szczególnymi

Wniosek i wszystkie załączniki w dwóch egz. stanowią integralną część zgłoszenia

POUCZENIE: Do budowy inwestor może przystąpić w terminie 30 dni od daty zgłoszenia kompletnego wniosku, jeżeli organ nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji ( art. 30).
Przystąpienie do budowy przed potwierdzeniem zgłoszenia, lub mimo sprzeciwu organu będzie traktowane jako samowola, pod rygorem rozbiórki ( art. 48 ).
Roboty budowlane należy wykonywać zgodnie z warunkami niniejszego zgłoszenia, przepisami techniczno - budowlanymi, obowiązującymi Polskimi Normami, zasadami wiedzy technicznej, przez osoby o odpowiednich kwalifikacjach (art. 5).
Zgodność powyższych danych i przyjęcie obowiązków zawartych w pouczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem.

                                                                         .........................................
                                                                             podpis wnioskodawcy