……………… dnia ………………
…………………………
Wnioskodawca
…………………………
…………………………
Urząd Miejski w ………………
…………………………………
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu
Proszę o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu z akt ewidencji ludności na
nazwisko i imię ……………………………………………………………………………
zameldowanej w …………………………………………………………………………
w celu …………………………………………………………………………………………
………………………………
podpis
opłata skarbowa
1) za zaświadczenie 11,-
2) za podanie 5,-
Potwierdzam odbiór zaświadczenia:
……………………, dnia ………………………
…………………………………
podpis
dobry
następne