Wniosek na wykonanie robót budowlanych nie wymagających uzyskania pozwolenia na budowę

                                                                            ...............  dnia  .................
.................................................
imię i nazwisko
.................................................           
kod poczt. zamieszkały     
        
................................................
ulica numer
                                                                                     Wydział Architektury, Budownictwa
                                                                                               i Gospodarki Przestrzennej 
                                                                                        Urzędu Miejskiego ……………………     

Wniosek o przyjęcie zgłoszenia na wykonanie robót budowlanych
 nie wymagających uzyskania pozwolenia na budowę

Zgodnie z art. 30 ustawy z 7 lipca 1994r. – Prawo Budowlane (Dz. U. z 2006 Nr 12 poz. 63)

Zawiadamiam, że zamierzam przystąpić do budowy:
 
 
w  ................................................. na nieruchomości nr ew. działki położonej przy ulicy

....................................................................stanowiącej własność ...........................

........................................

Termin rozpoczęcia robót nastąpi  ............................................................................

Termin zakończenia robót budowlanych ....................................................................

Do zgłoszenia załączam:

1. Dowód stwierdzający prawo dysponowania nieruchomością

2. Opis robót budowlanych  (z określeniem rodzaju robót, zakresu i sposobu wykonania robót)

3. Rysunki  tj. rozwinięcia, przekroje i rzuty

4. Szkic sytuacyjny na mapie zasadniczej  w skali ................. stanowiący integralną część niniejszego zgłoszenia

5.  Uzgodnienia wymagane przepisami szczególnymi

Wniosek i wszystkie załączniki w dwóch egzemplarzach stanowią integralną część zgłoszenia

POUCZENIE: Do budowy inwestor może przystąpić w terminie 30 dni od daty zgłoszenia kompletnego wniosku, jeżeli organ nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji ( art. 30).
Przystąpienie do budowy przed potwierdzeniem zgłoszenia, lub mimo sprzeciwu organu będzie traktowane jako samowola, pod rygorem rozbiórki ( art. 48 ).
Roboty budowlane należy wykonywać zgodnie z warunkami niniejszego zgłoszenia, przepisami techniczno - budowlanymi, obowiązującymi Polskimi Normami, zasadami wiedzy technicznej, przez osoby o odpowiednich kwalifikacjach (art. 5).
Zgodność powyższych danych i przyjęcie obowiązków zawartych w pouczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem.

                                                                           .....................................
                                                                              podpis wnioskodawcy