………………………………………………………..
.................................................................................
 
.................................................................................

.................................................................................

Burmistrz Miasta 

Wniosek o nadanie numeru porządkowego dla budynku mieszkalnego / produkcyjnego / handlowego / usługowego*

Składam wniosek o nadanie numeru porządkowego dla budynku mieszkalnego / produkcyjnego / handlowego / usługowego* (niepotrzebne skreślić) położonego w ............................................................................................... przy ulicy ......................................................  na działce oznaczonej Nr ........................................, stanowiącej własność ..................................................... ............................................................................................................. i oświadczam, że:

1. na użytkowanie budynku położonego na działce Nr ............................ nie jest wymagane uzyskanie pozwolenia, gdyż nie zachodzą przesłanki określone w art. 55 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. prawo budowlane,
2. zawiadomienie o zakończeniu budowy budynku zostało zgłoszone
w Inspektoracie Nadzoru Budowlanego w Starostwie Powiatowym
w Strzelcach Opolskich w dniu ..................................................................................... ,
3. w terminie 21 dni od dnia doręczenia zawiadomienia o zakończeniu budowy budynku nie został wniesiony, w drodze decyzji, sprzeciw
w sprawie użytkowania tego obiektu.

Załączniki do wniosku stanowią:
1.	kopia zawiadomienia o zakończeniu budowy,
2.	mapa z pomiaru powykonawczego.

...........................................................

...........................................................

       ( podpisy wnioskodawców )

*niepotrzebne skreślić