..............................................................
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Burmistrz Miasta

Wniosek o przekształcenie prawa wieczystego w prawo własności

1. ........................................... .......................................... Pesel Nr .................................
               (imię i nazwisko)                         (imiona rodziców)        

  .............................................. .......................................... Pesel Nr .................................
               (imię i nazwisko)                         (imiona rodziców)        

2. .......................................................................................................................................
(miejsce zamieszkania)
3. Nieruchomość położona w ............................................................................. oznaczona Nr działki ................................ z mapy .............. o pow. ............... ha posiada założoną księgę wieczystą Nr Kw............................................... i wykorzystywana jest na cele ....................................................................
4. Prawo użytkowania wieczystego zostało ustanowione na podstawie aktu notarialnego Nr Rep. A. ...................................... z dnia .............................. na okres ......................... lat od ................................. do ..................................
5.    Opłata roczna z tytułu użytkowania wieczystego wynosi............................ zł.
6.	Sposób płatności opłaty z tyt. przekształcenia prawa wieczystego użytkowania
(jednorazowo lub w ratach, podać ilość rat) .....................................................................
...........................................................................................................................................
7.     Załączniki do wniosku stanowią :
        a) odpis  księgi wieczystej Kw Nr ................................
        b) kopia aktu notarialnego Nr Rep. A. ..........................
        c)  kopia aktu notarialnego Nr rep. A. .......................... (następca prawny)

1. ......................................................

2. ......................................................
 Podpisy wnioskodawców)