............................................................				             ................................................................
(nr rejestru organu właściwego do wydania zaświadczenia)                                                               (miejscowość i data)

				                  	
                                                   
WNIOSEKO POTWIERDZENE POWIERZCHNI UŻYTKOWEJ 

STAROSTWO POWIATOWE W ………………………………….

Wnioskodawca..............................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa, adres (do korespondencji) oraz nr telefonu kontaktowego)
.....................................................................................................................................................................

na podstawie art. 5  ust. 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z  dnia 28 grudnia 2001r.  w sprawie dodatków mieszkaniowych (Dz.U. Nr 156 z 2001r., poz. 1817) wnoszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego powierzchnię użytkową (w tym łączną powierzchnię pokoi i kuchni) oraz wyposażenie techniczne domu mieszkalnego jednorodzinnego, zlokalizowanego
na terenie /działce/ położonym /nej/ w.......................................................................................................................
gmina ...................................................... przy ul. ....................................................nr ............................................
nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych......................................................................................................

Do wniosku dołączam:
1)	.....................................................................................................................................................................
2)	.....................................................................................................................................................................
3)	.....................................................................................................................................................................
4)	upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

.................................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)