Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego

                                                                               .................., dnia.................

...........................................
nazwisko składającego deklarację

............................................
                                                                              Do ...........................

                                                                              ................................

Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego

 za okres .............................................
pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1…..……………………………………………………………………………………………
     imię i nazwisko, data urodzenia
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………
     imię i nazwisko, data urodzenia,  stopień pokrewieństwa

……………………………………………………………………………………………………

3. . ………………………………………………………………………………………………
     imię i nazwisko, data urodzenia,  stopień pokrewieństwa

……………………………………………………………………………………………………

4. . ………………………………………………………………………………………………
     imię i nazwisko, data urodzenia,  stopień pokrewieństwa

……………………………………………………………………………………………………

5. ………………………………………………………………………………………………

6. ………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

L.p. 1) Miejsce pracy- nauki Źródło dochodu  2) Wysokość dochodu w zł
1 2 3 4
   TABELA (...)
   
  

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi zł, to jest miesięcznie………zł (słownie: ………………………………………………………………).

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem/Am* dochody, jestem zobowiązany/a* przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony/a* o  odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

                                                                    ........................................
                                                                          podpis przyjmującego   
                                                                       

                                                                       ....................................
                                                                   podpis składającego deklarację

Objaśnienia:
1)podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą,
2)wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.