Prośba o stwierdzenie uprawnień do zajmowanego lokalu mieszkalnego - wniosek

..................... dnia .....................

...........................
_{( Wnioskodawca)}

...........................

...........................        

Do Wydziału Gospodarki Lokalowej

Urząd Miasta ..................................

                                                                       ul ................................................

Proszę o stwierdzenie uprawnień

do zajmowania lokalu mieszkalnego

nr ......................w budynku nr ..........................przy ul........................ w .......................................,

po śmierci ...........................głównego najemcy który/a* był/a* moim ..................................................

Wraz ze mną zameldowani są na pobyt stały:

1. …………………………………………………………………………………………………
   nazwisko i imię, data urodzenia, stosunek pokrewieństwa

2. …………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………………………

6. …………………………………………………………………………………………………

Załączniki:

1. akt zgonu

2. decyzja o przydziale lub umowa najmu lokalu, którą zmarły/a* posiadał/a*

                                                                                      .........................
                                                                                                Podpis

* - niepotrzebne skreślić