Wniosek o potwierdzenie prawa do przebywania w lokalu

                                                                                            …………… dnia ……………

                                                                     Do Gminnej Gospodarki Komunalnej
                                                                     Administracja Domów nr. …………
                                                                     ul. ……………………………………

Wniosek o potwierdzenie prawa do przebywania w lokalu

Lokal jest położony w ……………… przy ul. ……………………… nr. ……… 

na pobyt …………………

1) Imię i nazwisko wnioskodawcy: …………………………………………………

2) Data i miejsce urodzenia: …………………………………………………………

3) Imiona rodziców: …………………………………………………………………

4) Stan cywilny: ………………………………………………………………………

5) Nr. i seria dowodu osobistego: ……………………………………………………

6) Przez kogo wydany: ………………………………………………………………

7) Stały adres zamieszkania: …………………………………………………………

8) Uzasadnienie okoliczności z powodu których wnioskodawca ubiega się o zameldowanie na pobyt*

…………………………………………………………………………………………………

                                                                                              …………………………
                                                                                        podpis wnioskodawcy

* - na potwierdzenie podanych okoliczności należy przedstawić stosowne dokumenty, np. zaświadczenie z pracy, ze szkoły, uczelni, lekarskie, sądowe.

    
    Oświadczenie Głównego najemcy

Jako główny najemca właściciela lokalu nr ………… w budynku przy ul. ………………………………… w ……………… legitymujący się dowodem osobistym nr. …………………… Seria ……………………. Wyrażam zgodę na zameldowanie stałe wnioskodawcy na okres: ……………………………………………

                                                                                  ………………………………
                                                                           podpis głównego najemcy

Poświadczony przez  pracownię Administracji Domów przyjmującego wniosek

Adnotacja przedstawiciela zarządcy:
…………………………………………………………………………

Sposób załatwienia wniosku:

………………………………………………………………………………………

        
                                                                               …………………………………
                                                               podpis kierownika Administracji Domów