Wydanie zaświadczenia o zameldowaniu - wniosek

                                                                        .................. dnia ....................

…………………………
 _{(Wnioskodawca)}

 …………………………

…………………………  

  
       
                                                                             Urząd Miejski w .......................

                                                                          ............................................

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu

Proszę o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu z akt ewidencji ludności na

nazwisko i imię ……………………………………………………………………………

zameldowanej w …………………………………………………………………………

w celu …………………………………………………………………………………………

                                                                         ...........................
                                                                     _podpis

opłata skarbowa

1)  za zaświadczenie  11,-

2)  za podanie  5,-

Potwierdzam odbiór zaświadczenia:

                                                                        ……………………, dnia ………………………

                                                                          …………………………………
                                                                                  podpis