Zmiana lokalu mieszkalnego z dysponentem - wniosek

WNIOSEK
o zmianę lokalu mieszkalnego z dysponentem

I. Nazwisko i imię wnioskodawcy ………………………………………………………………

II. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………

III. Wielkość mieszkania: Ip …………… IIp ……………… IIIp ……………IVp …………m2  

kuchnia m²………………………… pow. użytkowa ………………………… m²

IV. Mieszkanie jest: □ samodzielne, □ wspólne, □ rozkładowe, □ nierozkładowe.

V. Wyposażenie lokalu:  □ instalacja wodociągowo-kanalizacyjna, □ w.c., □ gaz,

ogrzewanie: □ centralne, □ piecowe, □ łazienka

VI. Budownictwo: □ stare, □ nowe.

VII. Kondygnacja …………………………………, □ winda, □ bez windy.

                                                                                  ………………………………
                                                                            podpis administratora domu

Osoby zamieszkałe z wnioskodawcą:

1. ……………………………………………………………………………………………………
nazwisko i imię, data urodzenia, stosunek do najemcy

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………………

                                                                             …………………………………
                                                                    Potwierdzenie biura meldunkowego

Uzasadnienie zamiany:

..................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

                                                                                     ……………………………………
                                                                                     Podpis wnioskodawcy i
                                                                                      współmałżonka

Oświadczenia wnioskodawców

Oświadczam pod odpowiedzialnością karną / art.233 k.k. /, że nie dokonuję zmiany lokalu mieszkalnego

w związku z wyjazdem na stałe z …………………………, przeprowadzeniem się do mieszkania własnościowego,

budynku jednorodzinnego, lokalu spółdzielczego, funkcyjnego i że podane we wniosku informacje są prawdziwe.

Jednocześnie oświadczam, że ani ja ani żadna z osób wymienionych we wniosku nie dysponujemy innymi

lokalami mieszkalnymi i nie czynimy starań o inne lokale. Nie budujemy również domu jednorodzinnego.

                                                                              ………………………………………
                                                                               Podpis wnioskodawcy

                                                                               …………………………………………
                                                                              Podpis współmałżonka

Opinia Komisji Mieszkaniowej z dnia ……………………………………………………………

Dane potwierdzone z dowodu osobistego ……………………………………………………

       
       
                                                                          ……………………………………………
                                                                            wpisuje pracownik Urzędu