Zmiana lokalu mieszkalnego z kontrahentem - wniosek

EGL ………………………………                                        ……………………, dnia ………………

WNIOSEK
o zamianę lokalu mieszkalnego z kontrahentem

I. Nazwisko i imię wnioskodawcy …………………………………………………………………

II. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………

III. Wielkość mieszkania: powierzchnia mieszkalna …………………………………

powierzchnia użytkowa ………………………… Ip ………………… IIp ……………………

IIIp ………………………………  IVp…………………………………………………………

kondygnacja ………………………………………… ,  □ winda, □ bez windy, □ budownictwo stare,

□ nowe mieszkanie: □ samodzielne, □ wspólne,

wyposażenie lokalu: □ instalacja wodociągowo – kanalizacyjna, □ wc, □ gaz,

□ centralne ogrzewanie, □ piecowe, □ łazienka.

IV. Lokal w dyspozycji □ Urzędu Miasta /Gminy   □ spółdzielczy, □ lokatorski, □ własnościowy w domu,

□ jednorodzinnym stanowiącym odrębną nieruchomość.

                                                                                  ……………………………

                                                                             potwierdzenie administracji

V. Osoby zamieszkałe z wnioskodawcą:

1. ……………………………………………………………………………………………………
nazwisko i imię, data urodzenia, stosunek do najemcy

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………………

6. …………………………………………………………………………………………………

                                                                                 …………………………………
                                                                     potwierdzenie biura meldunkowego
                                                                                słownie liczba osób

Uzasadnienie zmiany

VI. Nazwisko i imię kontrahenta …………………………………………………………………

VII. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………

Oświadczenie wnioskodawcy

Oświadczam pod odpowiedzialnością karną /art.247./ że nie dokonuję zamiany lokalu

mieszkalnego w związku z wyjazdem na stałe z miasta …………………………………… ,

przeprowadzeniem się do mieszkania własnościowego, budynku jednorodzinnego,

lokalu spółdzielczego, i że podane we wniosku informacje są prawdziwe.

Jednocześnie oświadczam, że ani ja ani żadna z wymienionych we wniosku osób

nie dysponujemy innymi lokalami i nie czynimy starania o inne lokale.

Nie budujemy również domu jednorodzinnego.

                                                                                    ……………………………
                                                                                 Podpis wnioskodawcy

                                                                                     ……………………………
                                                                                 Podpis współmałżonka

Niniejszym w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1197 r. Dz.U. 133 poz.883

/z późniejszymi zmianami/ o ochronie danych osobowych – wyrażam zgodę

na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych w celu prowadzenia postępowania w sprawie

zamiany z kontrahentem. Ponadto oświadczam, że zostałem poinformowany o

przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia

(art.1., art.32 w/w Ustawy).