Oświadczenie o posiadanym prawie do nieruchomości

Oświadczenie o posiadanym prawie  do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany (a)1  .............................................................................................................,

imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę

legitymujący (a) się .............................................................................................................,

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego

urodzony (a) ............................................... w  .....................................................................,
                                   data                                                                     miejsce

zamieszkały (a) ....................................................................................................................,
                                                                       adres

 
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz.U. z 2003r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.),

oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji

gruntów i budynków jako działka (i) nr .....................w obrębie ewidencyjnym................................

................................................. w jednostce ewidencyjnej .......................................................

na cele budowlane, wynikające z tytułu:

1) własności;

2) współwłasności ...................................................., (wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia..................................,

3) użytkowania wieczystego..................................................................................................,

4) trwałego zarządu2)..........................................................................................................,

5) ograniczonego prawa rzeczowego2) .................................................................................,

6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych2)................................................., wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane) ....................................

7) .....................................................................................................................................
                                            inne

Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ................. do reprezentowania osoby prawnej ............................. upoważniające mnie
                                  nazwa i adres osoby prawnej

 
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.4)

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

.......................                                                                   ...................
miejscowość, data                                                                        podpis

1)   Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.
2)   Należy wskazać właściciela nieruchomości .
3)   Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
4)   Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.