Wezwanie do zwrotu wynajmowanego lokalu

                                                                        ................   dnia .................
............................................
  Inwestor (nazwa, imię i nazwisko)
............................................

............................................
  adres
                                                                               Do Prezydenta Miasta  

                                                                              .............................

WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA MONTAŻ
REKLAMY ŚWIETLNEJ NA OBIEKCIE BUDOWLANYM

1.  Właściciel budynku/ współwłaściciele: .......................................................................................................

                 adres
........................................................................................................

2.  Lokalizacja reklamy: .......................................................................................................

.......................................................................................................

3.Opis i charakterystyka reklamy
.......................................................................................................

.......................................................................................................

Załączniki:

- zgoda właściciela budynku
- zgoda Konserwatora Zabytków w .................  w przypadku terenów lub obiektów objętych ochroną konserwatorską
- projekt graficzny reklamy
- zdjęcie elewacji budynku z zaznaczeniem miejsca lokalizacji reklamy.

                                                                      ................................................
                                                                              podpis wnioskodawcy