Wniosek o potwierdzenie powierzchni użytkowej

...............................                                                              ......................
nr rejestru organu właściwego                                              miejscowość i data
do wydania zaświadczenia                                                

WNIOSEKO POTWIERDZENE POWIERZCHNI UŻYTKOWEJ

                                                                                    STAROSTWO POWIATOWE 
                                                                                    w ...........................

Wnioskodawca ...........................................................................
imię i nazwisko lub nazwa, adres (do korespondencji) oraz nr telefonu kontaktowego

na podstawie art. 5  ust. 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z  dnia 28 grudnia 2001r.  w sprawie dodatków mieszkaniowych (Dz.U. Nr 156 z 2001r., poz. 1817) wnoszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego powierzchnię użytkową (w tym łączną       powierzchnię pokoi i kuchni) oraz wyposażenie techniczne domu mieszkalnego jednorodzinnego, zlokalizowanego na terenie /działce/ położonym /nej/ w ........................................... gmina .................. przy ul. .................................... nr ................ nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych ..................................

Do wniosku dołączam:

1) .......................................................

2) .......................................................

3) .......................................................

4) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

                                                                                      .......................
                                                                                   podpis wnioskodawcy
                                                                       lub osoby przez niego upoważnionej