Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego. Deklaracja o wysokości dochodów

WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO

Załącznik nr 1

1. Wnioskodawca ...........................................................................
                                       imię i nazwisko, data urodzenia

 
2. Adres zamieszkania ...................................................................

3. Nazwa i siedziba zarządcy domu .................................................

4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:

a) najem

b) podnajem

c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)

d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej

e) własność innego lokalu

f) własność domu jednorodzinnego

g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal

h) inny tytuł prawny

i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego

5. Powierzchnia użytkowa lokalu ...........................................................
w tym:

a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni
 .....................................................................................................
 

W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej ni4 o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni u4ytkowej lokalu nie przekracza 60%

b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ......................

6. Liczba osób niepełnosprawnych:

a) poruszających się na wózku ............................................

b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ..................

7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie

a) jest   b) brak*

8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda

a) jest   b) brak*

9. Instalacja gazu przewodowego  

a) jest   b) brak*

10. Liczba osób w gospodarstwie domowym .........................

11. Razem dochody gospodarstwa domowego
...........................................................................................
                                  według deklaracji

12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc
.........................................................................................
miesiąc, w którym składany jest wniosek, według okazanych dokumentów

Potwierdza zarządcą domu
pkt 2-5, 7-9, 12 .................................................................

…………………                    ……………………                 ………………………
podpis zarządcy       podpis wnioskodawcy   podpis przyjmującego

Załącznik nr 2

                                                                                …………… dnia, ……………….

..........................................
imię i nazwisko składającego deklaracje

..........................................
 adres

Deklaracja o wysokości dochodów

za okres ......................................................................................
  pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa sie z następujących osób:

1. Imię i nazwisko ............................... wnioskodawca,.............................. data urodzenia ...........................................

2. Imię i nazwisko .......................... stopień pokrewieństwa ........................data urodzenia ..................................

3. Imię i nazwisko .............................. stopień pokrewieństwa ................... data urodzenia ...................................

4. Imię i nazwisko  ............................. stopień pokrewieństwa ............. ..... data urodzenia ...................................

5. .......................................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.1) Miejsce pracy  …………………………… Nauki* ……………………………………
………………………………………………………………………………………………………

    Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą
……………………………………………………………………………………………………………………

2) Źródła dochodu: …………………………………………………………………………………

Wysokość dochodu w zł …………………………………………………………………………
                                     Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu

1. ……………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………

Razem dochody gospodarstwa domowego: …………………………………………

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ............. zł, to jest
miesięcznie ........... zł. (słownie: ……………………………………………………).

Składając osobiście niniejsza deklaracje oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem/am* dochody, jestem zobowiązany/a* przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony/a* o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

…………… dnia ……………                                             ……………………………
                                                                       Podpis przyjmującego

                                                                         .............................

                                                          Podpis składającego deklarację

* - niepotrzebne skreślić