Wniosek o wydanie pozwolenia na ustawienie reklamy wolnostojącej

                                                                                       ................ dnia .................

                                                                                      Burmistrz  Miasta

                                                                                      ............................

WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA USTAWIENIE REKLAMY WOLNOSTOJĄCEJ
NA GRUNTACH PRYWATNYCH

1. Lokalizacja reklamy ....................................................................................................................
                                                             adres, nr działki

....................................................................................................................................................

2. Opis i charakterystyka reklamy:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Załączniki :
- zgoda osoby dysponującej terenem pod ustawienie reklamy
- zgoda Konserwatora Zabytków we Wrocławiu w przypadku terenów objętych ochroną konserwatorską
- projekt techniczny i graficzny reklamy
- mapka sytuacyjno – wysokościowa w skali 1;500 z zaznaczeniem miejsca ustawienia reklamy
- zgoda właściwego zarządu drogi w przypadku umieszczenia reklamy w pasie drogowym

                                                                                         .......................
                                                                                      Podpis wnioskodawcy