Wniosek o wydanie zaświadczenia z rejestru mieszkańców

                                                                  .................. dnia ..................
………………………………………
  imię i nazwisko
………………………………………
  adres zamieszkania
………………………………………
   PESEL

   
                                                                       Urząd Miasta ………………………

                                                       Wydział Spraw Obywatelskich
                                                                                             

WNIOSEK
O  WYDANIE  ZAŚWIADCZENIA Z REJESTRU  MIESZKAŃCÓW

Proszę o wydanie wyciągu z Rejestru Mieszkańców Miasta Inowrocławia potwierdzającego zameldowanie w okresie ………………………………dotyczącego:
…………………………………………………………………………………………………………
                               podać imię i nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………
                                     adres

Zaświadczenie jest niezbędne do przedłożenia:
…………………………………………………………………………………………………………
proszę podać nazwę instytucji lub rodzaj sprawy
…………………………………………………………………………………………………………

                                                                                 …………………………
      
                                                                               podpis wnioskodawcy

Opłata:
Za wniesienie wniosku – 5,00 zł opłaty skarbowej
Za wydanie  zaświadczenia – 11,00 zł opłaty skarbowej

Nie podlegają opłacie skarbowej zaświadczenia wydawane w sprawach określonych w art. 2 ustawy z dnia 9 września 2000 r. o opłacie skarbowej, (Dz. U. Nr 86, poz. 960 z późniejszymi zmianami)