Wniosek o pozwolenie na wycinkę drzew

.........................                    
Wnioskodawca                                                              .............  dnia .............

.........................

                                                                        Do Burmistrza Miasta
                                                                                                     
                                                                        ................................                                                                       

Wniosek o pozwolenie na wycinkę drzew

Proszę o wydanie decyzji zezwalającej na wycinkę ........... szt. drzew(a)  w gatunku ...................... o obwodzie pnia(mierzonego na wysokości 130 cm) odpowiednio ....................  cm.
Teren, na którym rosną(ie) drzewa(o) przeznaczony jest ..................... ............................................................................................Przyczyną usunięcia drzew(a) jest .........................................................................
...................................................................................................
Drzewa(o)  zostaną(ie) usunięte w terminie .............................................

                                                                                       .....................
                                                                                              podpis

Załączniki :
- opłata skarbowa
- mapa lub szkic z zaznaczonym drzewem proponowanym do usunięcia
- tytuł prawny władania nieruchomością – własność
Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem – do wniosku dołącza się  
 zgodę jej właściciela.