Wniosek o samodzielności lokalu

.....................                                                             .............................
nr rejestru organu właściwego do wydania zaświadczenia                                                             miejscowość i data

                       
                                                  
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
W SPRAWIE SAMODZIELNEGO LOKALU MIESZKALNEGO
LUB LOKALU O INNYM PRZEZNACZENIU 

STAROSTWO POWIATOWE W ..........................

Wnioskodawca ...........................................................................
                       imię i nazwisko lub nazwa, adres oraz telefon kontaktowy

na podstawie art.2 ustawy z dnia 24 czerwca 1994r. – o własności lokali (tekst jednolity Dz.U. z 2000r. Nr 80, poz. 903 z późn. zmianami) wnoszę o wydanie zaświadczenia

..............................................................................................

..............................................................................................
                           nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia

na terenie /działce/ położonym /nej/* w .........................................

gmina .................. przy ul. .....................................nr .............

nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych ................................

w obrębie ewidencyjnym ...........................................................

Do wniosku dołączam:

1) .......................................................

2) .......................................................

3) .......................................................

4) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

                                                                     ...............................
                                       podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej