Wniosek o zmianę sposobu użytowania obiektu budowlanego

                                                                            .............. dnia ................
.......................................
imię i nazwisko

.......................................
kod poczt., zamieszkały     
        
.......................................
ulica numer

                                                               Wydział Architektury, Budownictwa 
                                                                 i Gospodarki Przestrzennej 
                                                                 Urzędu  Miejskiego ................        

Wniosek
o zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części

Zgodnie z art. 71 Prawa budowlanego proszę o wydanie decyzji o zmianę sposobu użytkowania (o ile zamierzenie jest zgodne z miejscowym planem szczegółowym) 
 

na cele  ............................................................................
 
 

na działce nr .............. położonej w ................................ przy ul.  

................................................

Do wniosku o zmianę sposobu użytkowania należy dołączyć:

- projekt budowlany adaptacji w 3-ch egzemplarzach - opracowany zgodnie
z zarządzeniem Ministra  Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3.11.1998 r.
w sprawie szczegółowego zakresu  i formy projektu budowlanego –  (z kompletem opinii i uzgodnień),

- mapy ewidencji gruntu z wykazem właścicieli działek sąsiednich,

- prawo do dysponowania obiektem budowlanym lub jego częścią.

                                                                         .......................................
                                                                              podpis wnioskodawcy