Wniosek o przyjęcie zgłoszenia na budowę ogrodzenia

                                                                                                 .................... dnia ................
.........................
imię i nazwisko
.........................             
kod poczt. zamieszkały      
        
.........................
ulica numer
                                                                                               Wydział Architektury, Budownictwa
                                                                                               i Gospodarki Przestrzennej 
                                                                                               Urzędu  Miejskiego w ………………    

Wniosek
o przyjęcie zgłoszenia na budowę ogrodzenia

Zgodnie z art. 30 ustawy z 7 lipca 1994r. – Prawo Budowlane  (Dz. U. z 2006 Nr 12 poz. 63) 

zgłaszam budowę ogrodzenia od strony:

- ulicy, drogi,  placu*  .............................................................................................................

- na odcinku oznaczonym na planie zagospodarowania literami ..................................................

- zakres i sposób wykonywania robót: .....................................................................................

...........................................................................................................................................

- użyte materiały: ................................................................................................................

- termin rozpoczęcia: ............................................................................................................

Do zgłoszenia załączam:

1. Dowód stwierdzający prawo dysponowania nieruchomością

2. Rysunki ogrodzenia tj. rozwinięcie, przekrój i rzuty ogrodzenia ze wskazaniem:

- rozmieszczenia podstawowych elementów ogrodzenia, jak: wjazdy,  itp.,

- określenia wysokości podmurówki i całości ogrodzenia oraz głębokości posadowienia,

- określenie na planie zagospodarowania przebiegu ogrodzenia w stosunku do istniejącego uzbrojenia (również przyłączy).

Oświadczam, że roboty ziemne będą wykonywane z zachowaniem warunków BHP, a zwłaszcza w bezpośrednim sąsiedztwie sieci i przyłączy.

                                                                                   ...........................

                                                                                  podpis wnioskodawcy

* - niepotrzebne skreślić