Wniosek o wydanie dziennika budowy

                                                                                   ............... dnia ..........
...........................

...........................

                                                                           STAROSTWO POWIATOWE 
                                                                           w .................................
                                                                           Wydział Architektury i Budownictwa

Wniosek o wydanie Dziennika Budowy

Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tj. Dz. U. Nr 106 z 2003 r., poz. 1126 z póź. zm.) oraz §4 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 19.11.2001 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki oraz tablicy informacyjnej (Dz. U. Nr 138 z 2001 r., poz. 1555) wnoszę o wydanie dziennika budowy na budowę

.................................................................................................
                                               rodzaj obiektu

zgodnie z wydanym pozwoleniem na budowę (zgłoszeniem)

..................................................................................................
                             nr pozwolenia, zgłoszenia, data wydania

                                                                                            ......................
                                                                                          podpis wnioskodawcy