Wniosek o zezwolenie na wycięcie drzew - wzór

                                                                                      …………… dnia  …………………

…………………………………
Nazwisko i imię

…………………………………
Adres zamieszkania

…………………………………

Wniosek o zezwolenie na wycięcie drzew

Wnoszę o zezwolenie na wycięcie .......................... szt. drzew o obwodzie pnia ............................

cm, rosnących na działce nr ..................... położonej w ........................ przy ulicy   ....................

................

Uzasadnienie

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Oświadczenie

W związku z § 4 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 6 maja 2003 r. w sprawie jednostkowych stawek opłat za usuwanie drzew lub krzewów (Dz. U. Nr 99, poz. 906) oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę* działalności gospodarczej. Zostałem/am* uprzedzony/a* o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 § 1 ustawy z 06.06.1997 r. - Kodeks karny)

Oświadczam, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

                                                                                     …………………………………
                                                                                              podpis

* - niepotrzebne skreślić