Zawiadomienie o oddaniu obiektu budowlanego do użytku

………………… dnia …………………

……………………………………
imię i nazwisko
……………………………………
adres zamieszkania
……………………………………

Do Urzędu Gminy

w ...................................

.....................................

Zawiadomienie o oddaniu obiektu budowlanego

^{_{(do użytku dokonać co najmniej na 14 dni przed zamierzonym terminem użytkowania)}}

W związku z zakończeniem budowy, niniejszym zawiadamiam, że w dniu .......................

zamierzam przystąpić do użytkowania całości / części* budynku ....................................................

położonego w ....................................... przy  ul .................................................................................

wybudowanego na podstawie pozwolenia na budowę nr .................................................................

z dnia ...................... wydanego przez ........................................................................................................

Budynek został zrealizowany:

a) zgodnie z zatwierdzonym projektem,

b) z następującymi zmianami w stosunku do zatwierdzonego projektu:

Budynek jest wyposażony w następujące instalacje i urządzenia:

a) wodociąg komunalny

b) ustęp spłukiwany

c) łazienkę z ustępem spłukiwanym

d) centralne ogrzewanie,

e) gaz sieciowy

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Do zakończenia budowy pozostało do wykonania:

Dane ogólne obiektu:

1) pow. zabudowy ............................

2) pow. użytkowa ............................

4) kubatura ...................................

5) liczba izb ..................................

6) liczba mieszkań .........................

                                                                             ......................
                                                                                podpis

_Załączniki

_{1. dziennik budowy lub oświadczenie rzeczoznawcy,}

_{2. inwentaryzację geodezyjną powykonawczą}

_{3. protokoły badań i sprawdzeń:}

_{- zaświadczenie kominiarskie}

_{- próba szczelności instalacji gazowej}

_{- protokół odbioru instalacji elektrycznej}

_{- oświadczenie kierownika budowy o szczelności szamba i uporządkowaniu terenu budowy,}

_{4. zaświadczenie o numerze budynku}

_{5. projekt techniczny i pozwolenie na budowę – do wglądu}