Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę - wzór

........................................................
nr rejestru wniosku o pozwolenie na budowę                                        ..............  data .............

WNIOSEK O POZWOLENIE NA ROZBIÓRKĘ

                                                                                      Wydział Architektury, Budownictwa
                                                                                                i Gospodarki Przestrzennej
                                                                                       Urzędu  Miejskiego ………………………

Inwestor:

........................................................

........................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres

Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U.  z 2006 Nr 12, poz.63)

WNOSZĘ O POZWOLENIE NA ROZBIÓRKĘ

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................
nazwa i rodzaj, oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów

bądź robót budowlanych, nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych

Załączniki *

1) projekt rozbiórki obiektu,

2) dowód stwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane (zgodę właściciela obiektu),

3) szkic usytuowania obiektu budowlanego,

4) opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych,

5) opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia,

6) pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, wymagane przepisami szczegółowymi,

7) upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w moim imieniu.

                                                                     ......................................
                                                 podpis inwestora/osoby przez niego upoważnionej *

* - niepotrzebne skreślić