Wniosek o ustalenie warunków zabudowy - lokalizacji inwestycji celu publicznego

                                                                                     ............ dnia ..................

......................................

imię, nazwisko wnioskodawcy

.....................................
                                                                                     Do .................................

                                                                                     .....................................

       
W N I O S E K   O   U S T A L E N I E
warunków zabudowy - lokalizacji inwestycji celu publicznego

Na podstawie art. 52 w związku z art. 64 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i

zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. Nr 80, poz. 717) proszę o ustalenie

warunków zabudowy dla niżej opisanej inwestycji:

I. Oznaczenie terenu i jego granic

 1) Adres działki:     .......................................................................................................................................... 

                                                                                                    _{ulica, nr posesji}

2) Oznaczenie geodezyjne działki: obręb nr     ............................., działka nr ........................................................

3) Właściciel/współwłaściciele działki*     

.......................................................................................................................................................................

                                                                        _{imiona, nazwiska, adres}

4) Powierzchnia gospodarstwa rolnego   

........................................................................................................................................................................
                                                            _{podać w przypadku lokalizacji inwestycji w ramach zabudowy zagrodowej}

II.  Projektowana funkcja i sposób zagospodarowania terenu

1) Funkcja terenu:   

.....................................................................................................................................................................

                           _{funkcja mieszkaniowa, produkcyjna, handlowa, usługowa, magazynowa, rolnicza, biura, itd}

.....................................................................................................................................................................

2) Sposób zagospodarowania terenu:  

.....................................................................................................................................................................

_{należy opisać i przedstawić na kopii mapy zasadniczej położenie na działce budowlanej wszystkich elementów zagospodarowania terenu}

......................................................................................................................................................................
_{lokalizacja placów zabaw, terenów zielonych i wypoczynku, ciągów pieszych, terenów komunikacji, parkingów, obiektów małej architektury, śmietników, itp.}

.....................................................................................................................................................................

dojazdy do budynków i urządzeń, określenie włączenia terenu inwestycji w układ komunikacyjny miasta

.....................................................................................................................................................................

III. Projektowana charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu

1) Budynki:

 a) rodzaj budynku i jego przeznaczenie:

.....................................................................................................................................................................

 b) powierzchnia zabudowy:

.....................................................................................................................................................................

 c) przybliżone gabaryty budynku:

.....................................................................................................................................................................

 d) liczba kondygnacji 

.....................................................................................................................................................................
                                                   wysokość budynku

 e) kształt dachu (np. dwuspadowy,itp..).

.....................................................................................................................................................................

 f) szerokość elewacji frontowej:

.....................................................................................................................................................................

 g) udział poszczególnych funkcji:

.....................................................................................................................................................................

 h) w przypadku obiektu handlowego – pow. sprzedaży

.....................................................................................................................................................................

2) Budowle:

a) rodzaj budowli:

.....................................................................................................................................................................
                                         parkingi, podjazdy, śmietniki, itp.

b) powierzchnia (ilości):

.....................................................................................................................................................................

3) Obiekty małej architektury:

.....................................................................................................................................................................

IV. Przewidywane zapotrzebowanie na media

1) Zapotrzebowanie na wodę:

....................................................................................................................................................m3/na dobę

2) Przewidywany sposób zaopatrzenia w wodę:

.....................................................................................................................................................................

3) Zapotrzebowanie na energię:  a) elektryczną:

............................................................................................................................................................... KW

b) cieplną:

......................................................................................................................................................... KW/MW

c) gazową:

............................................................................................................................................................. m3/h

.
4) Przewidywany sposób zaopatrzenia w energię:

.....................................................................................................................................................................

a) elektryczną:

.....................................................................................................................................................................

b) cieplną:

.....................................................................................................................................................................

c) gazową:

.....................................................................................................................................................................

5) Przewidywana ilość ścieków:

a) ścieki socjalno-bytowe:

........................................................................................................................................................ m3/dobę

b) ścieki technologiczne:

........................................................................................................................................................ m3/dobę

c) ścieki deszczowe:

....................................................................................................................................................... m3/dobę

6) Przewidywany sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków:

.....................................................................................................................................................................

7) Przewidywany  sposób  unieszkodliwiania:

a) odpadów:

.....................................................................................................................................................................

b) odpadów niebezpiecznych:

.....................................................................................................................................................................


8) Przewidywane inne potrzeby z zakresu infrastruktury technicznej:

.....................................................................................................................................................................

V. Charakterystyka parametrów technicznych inwestycji:

1) Przewidywane natężenie ruchu wywołane funkcjonowaniem obiektu:

.....................................................................................................................................................................

należy podać szacunkową ilość pojazdów wjeżdżających i wyjeżdżających na teren posesji w dzień i w nocy w jednostce czasu

2) Projektowane źródła hałasu:

.....................................................................................................................................................................

3) Przewidywana emisja hałasu do otoczenia:

.....................................................................................................................................................................

4) Projektowane źródła zanieczyszczeń:

.....................................................................................................................................................................

5) Przewidywana emisja zanieczyszczeń do środowiska:

.....................................................................................................................................................................

6) Przewidywane zabiegi w zakresie ochrony przeciwpożarowej:

.....................................................................................................................................................................

Załączniki:

1. Kopia mapy zasadniczej obejmującej teren, którego wniosek dotyczy i najbliższe otoczenie tego terenu. (minimum 50 m z obydwóch stron działki);

2. Wstępna Umowa z Zakładem Energetycznym w ..................... gwarantująca  uzbrojenie  terenu  w sieć  energetyczną;

3. Wstępna Umowa z Gminnym Zakładem Komunalnym w ............. gwarantująca  uzbrojenie terenu w sieć wodociągową

4. .....................................................................................................................................................................


5. .....................................................................................................................................................................

                                                                                                                                         ................................

                                                                                                                                           podpis wnioskodawcy

Opłata skarbowa na wniosek – 5,00 zł.