Wniosek o zmianie sposobu użytkowania

......................................                                             ........................
nr rejestru organu właściwego                                       miejscowość i data
 do wydania pozwolenia                                                            

ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA
OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI

                                                                           STAROSTWO POWIATOWE w 

                                                                           ...................................

Inwestor: ............................................................................
imię i nazwisko lub nazwa, adres zamieszkania (korespondencji), telefon kontaktowy

 
...............................................................................................
na podstawie art. 71 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (tekst jednolity Dz.U. z 2003r. Nr 207, poz. 2016 z późn. zmianami) zgłaszam zmianę sposobu użytkowania:

............................................................................................
wymienić dotychczasowe przeznaczenie obiektu

 
na ........................................................................................
wymienić zamierzone przeznaczenie

na terenie /działce/ położonym /nej/ w .............................................

gmina .................. przy ul. .....................................nr ................

nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych ....................................

w obrębie ewidencyjnym ................................................................

Do wniosku o pozwolenie na zmianę sposobu użytkowania dołączam (1):
 

1) opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania

2) zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję wraz z danymi techniczno – użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby również danymi technologicznymi;

3) oświadczenie o którym mowa w art. 32 ust. 4 pkt. 2

4) zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

5) w przypadku zmiany sposobu użytkowania, o której mowa w ust. 1 pkt. 2 – ekspertyzę techniczną, wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności

6) w zależności od potrzeb – pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane odrębnymi przepisami;

7) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu;

8) inne dokumenty
..........................................................................................

                                                                     

(1) niepotrzebne skreślić

                                                                                   .............................
                                                                             podpis inwestora lub osoby
                                                                           przez niego upoważnionej