Wniosek o zmianę decyzji o pozwoleniu na budowę

..................dnia,......................

.....................................................

          ^{_{(dane identyfikacyjne inwestora)}}

 .....................................................

                   ^_(adres)

.....................................................

.....................................................

        ^{_{(dane identyfikacyjne pełnomocnika)}}

.....................................................

                     ^_(adres)

.....................................................

Na podstawie art. 36a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity

tekst Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016 z późniejszymi zmianami) wnoszę o wydanie decyzji

o zmianie pozwolenia na budowę z dnia .............................................., nr...................................

........................................................................................................................................................................
             ^{_{(nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych)}}

.........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

                                                                       ^{_{(w zakresie)}}

.........................................................................................................................................................................
                                                               ^{_{(ulica, numer, nr. działki,)}}

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
                                                        ^{_{(arkusz działki (obręb), arkusz mapy (obręb))}}

........................................................................................................................................................................

_{Załączniki*:}

_{1. Projekt budowlany w 4 egzemplarzach wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami, sprawdzeniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi, opracowany i sprawdzony (jeżeli sprawdzenie jest wymagane) przez uprawnionego projektanta zawierający;}

_{2. oświadczenie projektanta (oraz sprawdzającego) o sporządzeniu projektu budowlanego, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej;}

_{3. zaświadczenie o przynależności projektantów (oraz sprawdzających) do właściwej izby samorządu zawodowego aktualne na dzień opracowania projektu;}

_{4. informację Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego stwierdzającą czy odstąpienie od warunków pozwolenia na budowę wymaga zmiany decyzji;}

_{5. nową decyzję o warunkach zabudowy, jeśli jest wymagana zgodnie z przepisami ustawy - O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym;}

_{6. specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane,}

_{7. w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego;}

_{8. wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C.}

_{W przypadku gdy budowa została rozpoczęta:}

_{1. dziennik budowy gdy minęło ponad 2 lata od wydania pozwolenia na budowę (kserokopia
potwierdzona za zgodność z oryginałem lub oryginał do zwrotu).}

_{…………………………………
Znaki opłaty skarbowej}

_{* - niepotrzebne skreślić}

                                                                ............................................

                                              _{Podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej}